VOLUNTÁRIO(A)
Seu nome *
Data de Nascimento *
Seu endereço * número * complemento (casa/apto/etc) *
Seu Bairro *
Sua Cidade *
UF *
Seu CEP *
Seu RG *
Estado Civil *
Telefone principal (com DDD) *
Telefone outros (com DDD / opcional)
Seu e-mail *
Seu perfil no INSTAGRAM
Profissão *
Em qual faculdade/escola você se formou? *
DADOS CLÍNICOS (eu tenho / pode marcar mais de uma opção)
ObesidadeDiabetesHipertensãoProblemas renaisOutros
Dados clínicos complementares (outros opcional)
PESO (KG)
Altura (mts)
COVID-19? Estou com suspeitas - Sintomas comuns (eu tenho / pode marcar mais de uma opção)
FebreTosse secaCansaço
COVID-19? Estou com suspeitas - Sintomas MENOS comuns (eu tenho / pode marcar mais de uma opção)
Dores e desconfortoDor de gargantaDiarreiaConjuntivitePerda paladar ou olfato
COVID-19? Estou com suspeitas - Sintomas GRAVES (eu tenho / pode marcar mais de uma opção)
Dificuldade de respirarDor ou pressão no peitoPerda de fala ou movimento
Observações
HEPATITE? (eu tenho)
ABCD (delta)ENão sei
Já fez algum teste de HEPATITE? (pode marcar mais de uma opção)
SIMNÃONão lembroTenho interesse em fazerNão tenho interesse em fazer
Tipo Sanguíneo (o meu é:)
A+O+B+AB+A-O-B-AB-Não sei
SAÚDE DO SEU SONO
Você ronca?
NãoAs vezesSempre ou quase sempre
O seu ronco é alto e incomoda os outros?
Você tem cansaço ou sonolência durante o dia?
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS / A CARDES – Centro de apoio regional ao desenvolvimento social, associação civil de caráter beneficente, sem fins lucrativos, com o fim de lhe prestar serviços integrados de cuidado à saúde, por meio de todas as suas formas de atendimento, campanhas e ações filantrópicas, incluindo todos os parceiros da associação, precisa coletar, processar e armazenar seus dados pessoais, incluindo aqueles direta ou indiretamente relacionados com a sua saúde (tratamento de dados). A CARDES, enquanto responsável pelo tratamento de seus dados, obriga-se a proteger a sua privacidade, adotando medidas técnicas de segurança e transparência, incluindo a criação e controle de processos de gestão dos sistemas utilizados, bem como a realização de auditorias e projetos de melhorias contínuas. A CARDES, poderá precisar transmitir ou permitir o acesso a seus dados para/por outras entidades (terceiros) que foram ou venham a ser subcontratadas para viabilizar a prestação dos serviços de cuidado integrado à saúde, ou para garantir a segurança no processo de tratamento de dados, as quais serão consideradas corresponsáveis pelo tratamento de seus dados. A CARDES poderá, ainda, precisar transmitir seus dados, total ou parcialmente, para cumprimento de obrigações legais.As ações solidárias da CARDES e/ou campanhas, podem ser divulgadas nos veículos de comunicação. Podem conter imagem ou vídeo dos voluntários e publico assistido. Estou ciente e de acordo. RCPJBH132857
Nossa missão é contribuir para o bem estar social, o desenvolvimento da sociedade, a igualdade entre os povos.
Que todo cidadão tenha seus direitos constitucionais garantidos na forma da lei e por auxílio colaborativo e voluntário.
Cardes – Centro de Apoio Regional ao Desenvolvimento Social CNPJ 15.597.558/0001-73 Endereço: Rua Barão de Leopoldina, 451, Loja B, Belo Horizonte/MG